Nom:

Prénom:

Date de naissance: Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Année 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 Non valide

Sexe:M F

No carte URFOL:

Nationalité:

Adresse:

Code postal:

Ville:

Téléphone:

Téléphone portable:

Adresse email:

Profession:

Niveau d'études:

Numéro de carte confédérale (le cas échéant):

comme Directeur
Adjoint

à l'animation du centre de vacances
de loisirs

organisé par l'organisme

à

Date de début Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Année 2008 2009

Date de fin Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Année 2008 2009

Age des enfants (ou des jeunes)

Nombre d'enfants (ou de jeunes)

Je fais partie d'une association Oui Non

Si oui, laquelle?

J'y pratique les activités (ou j'y exerce les responsabilités) suivantes:

Formations antérieures

Je possède le B.A.F.A délivré par le
Je suis dispensé du B.A.F.A., dispense accordée par
le

Autres formations (spécialisations, qualifications...)

Expériences antérieures

Précisez les dates, lieu, natures du séjour, organisme et fonction:

Choix d'un stage de remplacement:

Si le stage que vous souhaitez suivre est complet ou annulé, veuillez nous indiquer les références d'un autre stage de votre choix où nous pourrions vous inscrire le cas échéant.
Du 26 au 31 octobre 2009 à GIRON (Ain)